Smanjivanje usana i tretman komplikacija

KOMPLIKACIJE

A - RANE /javljaju se tokom prva 3 dana/ - spontano se povlače za 10-15 dana, a maksimum unutar prvog meseca
* crvenilo, otok, modrice, napetost i otvrdnuće, bol, svrab, diskoloracija, mikroembolija

B - INTERMEDIJERNE /javljaju se nakon 2-6 meseci/
* perzistentni lokalni simptomi: crvenilo, otok, otvrdnuce, svrab, bol, nodul/lump (grudvica), fistula, ulceracija, nekroza, ožiljak, hipertrofican ožiljak, keloid

C - KASNE /javljaju se posle 6 meseci, a i godinama kasnije/
* dislokacija preparata (migracija), asimetrija, diskoloracija, teleangiektazije, kasna infekcija - cellulits, granulom, deformitet

Rane i intermedijerne komplikacije mogu se javiti kod apsolutno svih vrsta materijala, i privremenih i trajnih, dok se kasne javljaju isključivo kod trajnih. Od svih ovih navedenih komplikacija ono što najviše uznemirava i lekare i pacijente je svakako mogućnost pojave takozvanih “kuglica” (čvorića, grudvica), kao i mogućnost pomeranja ubrizganog materijala.

NODULI I GRANULOMI

U pitanju su loptaste formacije, različite veličine, koje se ponekad i ne vide, ali se napipavaju i mogu biti tvrde i bolne, a u težim slučajevima se i vide, ponekad veoma upadljivo, i time naravno remete prirodan i privlačan izgled usne. U najtežim slučajevima ove “kuglice” mogu dovesti do ozbiljnih deformiteta. Ovde je zapravo reč o dva sasvim različita fenomena, koja se oba prikazuju kao veće ili manje, pojedinačne ili multiple, mekane ili tvrde - “kuglice”:

  1. Nodul se pojavljuje u toku prva 2 meseca (2-6), obično je pojedinačan i veličine je zrna sočiva ili manjeg graška. Jasno je ograničen i najčešće tvrd. Ponekad se može eliminisati masažama, a ukoliko to ne uspe, jedino preostaje da se sačeka spontana resorpcija (ukoliko je materijal resorptivan) ili da se pristupi hirurškoj eksciziji. Uzrok nastanka nodula je najčešće neadekvatna tehnika ubrizgavanja.
  2. Granulom se pojavljuje kasnije, nakon 6 meseci, godinu dana ili više, skoro uvek se javlja u većem broju, i masa mu je veća nego kod nodula, a ponekad kao da se širi i u okolna tkiva (nije striktno lokalizovan na mestima gde je materijal ubrizgan). Njegov rast može biti veoma brz, ali i spor, na dodir je najčešće mek, ali postoje i forme koje su tvrde.  Nije jasno ogranićen kao nodul. Kao tretman preporučuje se primena kortikosteroida lokalno i sistemski, i prilično je uspešna mada su mogući i recidivi. Vremenom se ove promene povlače i spontano, ali to može trajati godinama (1-5 god. prema različitim podacima). Uzrok nastanka granuloma je i dalje nepoznat.

Verovatnoća stvaranja granuloma je na sreću relativno mala, i po različitim statistikama kreće se od 0,01 – 1,0%. Ova komplikacija, kao i druge, može se javiti bez obzira koja je supstanca upotrebljena, trajna ili privremena, ali ono što se definitivno pokazalo kao pravilo, je sledeće:

  1. učestalost komplikacija je veća pri upotrebi trajnih materijala u odnosu na privremene
  2. učestalost komplikacija je veća ukoliko je primenjena neadekvatna tehnika ubrizgavanja (najčešće neadekvatan sloj, suviše površno, suviše duboko ili u bolusu)
  3. učestalost komplikacija se povećava sa povećanjem količine ubrizgane supstance (naročito trajne)

Pored ovoga, trebalo bi navesti i još neke ustanovljene činjenice:

  1. različiti fileri daju morfološki i histološki različite granulome
  2. jedan isti filer kod različitih ljudi daje različite granulome
  3. vreme između ubrizgavanja i stvaranja granuloma je varijabilno, najčešće je od 6 meseci do 4 godine, ali opisani su i pojedinačni slučajevi javljanja nakon 10-20 godina ili samo par dana
  4. formiranje granuloma nije vezano za mesto ubrizgavanja
  5. smatra se da najverovatnije ne postoji rizik da granulom maligno alterira

NEŠTO VIŠE O GRANULOMU

Svi fileri koji se ubrizgavaju u tkivo izazivaju u njemu zapaljensku reakciju, to jest u pitanju je imunološka reakcija na strano telo (u ovom slučaju strano telo je ubrizgana sintetička supstanca koja je telu nepoznata i  dakle - strana), i ovo se smatra normalnom i neizbežnom reakcijom, a njen krajnji rezultat je formiranje Fibrozne kapsule oko stranog tela. Ovaj proces naziva se i enkapsulacija, jer tkivo reaguje tako da ako neku supstancu ne može da eliminiše ili istopi, ono ga obmota, ograniči, formira oko njega kapsulu, i tako ga praktično izoluje. Ova fibrozna kapsula sastoji se pre svega od slojeva kolagenih vlakana i može biti nekada tanka i mekana, a nekada debela i tvrda. Problem međutim nastaje u onim situacijama, još nedovoljno razjašnjenim, kada tkivo “proceni” da je stepen izolacije stranog materijala nedovoljan, pa i dalje nastavlja da ga okružuje novim i novim slojevima kolagenih vlakana. Granulom je dakle specijalni vid zapaljenske reakcije na strano telo, neka vrsta preterane i prejake reakcije ćelijskog odbrambenog sistema. Najčešće je loptastog oblika, a histološki se sastoji od makrofaga (epiteloidni histiociti) i džinovskih ćelija tipa stranog tela (Langhansovih), kao i velikih vakuola; pored ovoga mogu se u različitoj meri naći i limfociti, neutrofili, eozinofili, fibroblasti i kolagen.

Pitanje efekta augmentacije

S obzirom da se oko ubrizganog materijala uvek stvara fibrozna kapsula (kolagena vlakna), koja može biti i jako debela, ima autora koji smatraju da se efekat podebljavanja usana (i drugih regija naravno) postiže u stvari zahvaljujući masi fibrozne kapsule, pre nego masi ubrizgane supstance! U mnogim slučajevima ovo je i potvrđeno mikroskopskom analizom, gde su oko relativno malih količina ubrizgane supstance konstatovane znatno veće mase fibroznog tkiva. Ali opet, u drugim slučajevima je nađena izuzetno tanka, gotovo nepostojeća fibrozna kapsula, pa se ovaj efekat ne može smatrati kao opšte pravilo.

FENOMEN POMERANJA MATERIJALA (i stvaranja Nodula)

Pomeranje materijala sa mesta u koje je ubrizgan na neko sasvim drugo, blisko ili udaljeno mesto, ideja je koja unosi možda najveći strah i pacijentima i lekarima koji se ovim bave. A kako i ne bi? Opisani su slučajevi u kojima se supstanca ubrizgana u donju usnu postepeno pomerila čak dole u vrat! Kako je moguće da se supstanca pomeri, i na koji način se to dešava? Za razliku od nastanka granuloma, koji je još uvek nepoznanica, mehanizam pomeranja supstance prilično je dobro shvaćen. Pomeranje je takođe usko povezano sa još jednim fenomenom - formiranjem i pojavom nodula. Sledeći faktori smatraju se kao suštinski u etiopatogenezi dislokacije materijala i formiranja nodula:

  1. NEADEKVATNA TEHNIKA UBRIZGAVANJA - materijal je ubrizgan ili suviše površno (intradermalno) ili suviše duboko (intramuskularno), ili u bolusu
  2. NEADEKVATNA KOLIČINA – najčešće prevelika
  3. FAKTOR FIBROZNE KAPSULE - neki materijali izazivaju takvu imunološku reakciju da je fibrozna kapsula oko njih izuzetno tanka i mekana; ovo je pozitivno u smislu da je samim tim i usna mekana na dodir, ali je negativno jer materijal nije dovoljno fiksiran za tkivo i može se pomeriti
  4. FAKTOR GRAVITACIJE - pod dejstvom Zemljine teže, velika količina materijala obmotana tankom kapsulom, koja nije u stanju da ga drži, počinje da putuje nadole, da se spušta (npr. iz donje usne u bradu)
  5. FAKTOR MIŠIĆNIH POKRETA - u regijama gde je mišićna aktivnost jaka, a takva je regija usana (govor, žvakanje) ubrizgane uzdužne “niti” supstance mogu cirkularnim mišićnim pokretima biti komprimovane u loptaste oblike. Ovako nastaju noduli – loptice. I dalje, mišići mogu svojim pokretima potisnuti supstancu nadole (kao i gravitacija), ali takođe i nagore, suprotno gravitaciji! Takođe, mogu je potisnuti ka dubljim slojevima tkiva (na primer submukozno) ili ka površini kože (subepidermalno). I ovde je važan udeo tanke i mekane fibrozne kapsule, jer mišić lako može istisnuti materijal kroz ovakvu kapsulu, i dislocirati ga van regije gde je ubrizgan. - Pažnja: prerano pušenje može dovesti do stvaranja nodula, zbog cirkularnih mišićnih pokreta!
  6. KVALITET KOŽE I POTKOŽNOG TKIVA - ukoliko je koža opuštena i tanka, a potkožno tkivo rastresito (“mlitavo”), onda se, pod dejstvom gravitacije i mišićnih pokreta, supstanca lakše i brže pomera i kreće – kroz subkutane i muskulofascialne prostore.

UZROCI NASTANKA GRANULOMA

Konkretni uzroci nastanka granuloma nisu još uvek poznati i razjašnjeni, ali najverovatnije je da nije u pitanju samo jedan faktor koji normalnu zapaljensku reakciju pretvara u formiranje granuloma. Ispitivanja su pokazala da sledeći elementi, na različite nacine, imaju svoj udeo u ovome:

  1. Prevelike doze ubrizgane u jednom aktu
  2. Nepravilna tehnika ubrizgavanja (neprofesionalna upotreba)
  3. Prisustvo hemijskih nečistoća u preparatu
  4. Teorija hronicne low-grade bakterijske infekcije (bakterije koje normalno nastanjuju kožu, lojne i znojne žlezde i folikule dlake, koje same po sebi nisu patogene, ali se u kombinaciji sa stranim telom mogu ponašati kao patogene) – ovakva situacija može izazvati perzistentno povišenu reakciju na strano telo, a česta je i rezistencija na antibiotike
  5. Teorija Triggera (okidač, aktivator) - neki spoljašnji uzrok može biti okidač koji će, na već postojećem terenu i uz prisustvo stranog materijala dovesti do stvaranja granuloma: navode se lokalna trauma, jaka sistemska infekcija (bakterijska ili virusna), neki lekovi, hemoterapija - citostatici, vakcinacija i dr.
  6. Na mikroskopskom nivou ima značaja i to da li je preparat u obliku homogenog gela ili je suspenzija mikročestica, a zatim koja je gustina gela, a koja veličina i koji oblik mikročestica

PREVENCIJA KOMPLIKACIJA

Preporuka za uspeh:

  • pravilan izbor pacijenta (bitno ga je informisati o različitim osobinama različitih filera, o prednostima i manama, kao i mogućim rizicima)
  • multiple sesije (ubrizgavanje u vise etapa)
  • adekvatan vremenski razmak između sesija (koji se modifikuje u zavisnosti od reakcije tkiva)
  • ograničiti količinu koja se ubrizgava u jednom aktu (“manje je vise!”)
  • pravilna i precizna tehnika ubrizgavanja, a ponekada kombinovanje vise tehnika (tunneling, fanning, microdroplets i dr)
  • postoperativno: pacijentima izdati precizna uputstva (o masažama, ograničenoj mimici, izbegavanju solarijuma i dr)
  • obuka lekara od strane stručnih lica

TERAPIJA KOMPLIKACIJA (i korekcija volumena usne)

Postoje dve grupe pacijenata koji se javljaju na korekciju usana, a u koje je već ubrizgan neki od filera. Prvu grupu čine oni koji objektivno imaju neku od komplikacija (granulom, perzistentno otvrdnuće, dislokacija materijala, asimetrija i dr), dok drugu grupu čine pacijenti koji nemaju klinički ustanovljenu komplikaciju, ali im se više veličina njihovih usana ne sviđa i žele da ih smanje. U oba slučaja primenjuju se slični principi, a to znači da se uvek počinje sa konzervativnom terapijom, pa tek ukoliko se pokaže da ona nema efekta ili da su efekti nezadovoljavajući pristupa se hirurškoj intervenciji.

Sama terapija nodula i granuloma je i dalje veliki problem. Jedan od razloga je i taj što pacijenti često ne znaju ni koja supstanca im je ubrizgana niti u kojoj količini. Postaviti mikroskopsku patohistološku dijagnozu najčešće nije moguće jer bi to podrazumevalo hirurško uzimanje uzorka sa usana, na šta pacijenti najčešće nisu spremni. Ako materijal i uspe da se pošalje na mikroskopsku analizu, standardnim patohistološkim metodama može se potvrditi samo dijagnoza granuloma, ali nije moguće razlučiti koji je materijal u pitanju.

Do sada, u terapiji su se najbolje i najpouzdanije pokazali preparati sintetičkih Kortikosteroida: triamcinolon (Kenalog, Kenacort), betametazon (Diprofos) i metilprednizolon (Depo-Medrol).

Oni deluju antiinflamatorno i imunosuoresivno, što znači da inhibiraju aktivnost fibroblasta i makrofaga i time stvaranje kolagenih depozita. Time se postiže efekat omekšavanja i “otapanja” i nodula i granuloma, kao i efekat smanjivanja volumena usne.

Mora se imati u vidu da su kortikosteroidi veoma moćne supstance sa kojima se mora pažljivo i stručno rukovati. Najvažnije je da se za svakog pojedinačnog pacijenta formira protokol po kome će se vršiti njihovo ubrizgavanje, što praktično znači da se na osnovu kliničkog nalaza (i eventualno patohistološkog), odrede:

  1. adekvatne početne doze koje će biti ubrizgane
  2. adekvatne koncentracije preparata, i
  3. vremenski intervali prema kojima će se ubrigavanja vršiti

Preparat se mora ubrizgati direktno u nodul/granulom (intralesionem), jer širenje preparata u okolno zdravo tkivo može dovesti do atrofije i posledičnih udubljenja u koži i potkožnom tkivu. Preporuka je da se odmah započne sa visokim dozama preparata, jer višestruko davanje malih doza može dovesti do rezistencije na preparat. Intervali između ubrizgavanja najčešće su od dve do četiri nedelje.

Ukoliko ova konzervativna terapija ipak ne dovede do zadovoljavajucih rezultata, onda se pristupa hirurškoj intervenciji. Tačnije, smatra se da se za hirurgiju treba odlučiti tek nakon minimum 3 meseca sprovedenih konzervativnih tretmana. Operacija se izvodi ili ciljano na lokalizovanim problematičnim delovima usne (loptice, otvrdnuća, asimetrije), ili na čitavoj dužini usne (gornje, donje, obe). Ukoliko je tehnički moguće, najbolje je hirurški pristupiti sa sluzokožne strane, to jest rezom duž vlažno-suve granične zone (wet-dry line), izlomljenom cik cak linijom, kako bi ožiljak ostao neprimetan i kako bi se sto manje kontrahovao. Nije uvek moguće ukloniti kompletnu masu ubrizganog materijala, a često se moraju odstraniti i delovi sopstvenog fibroznog tiva, ali je neophodno što više očuvati strukture mišića kao i inervaciju.

Postoperativno usne su otečene, a mogu se pojaviti i modrice. Moze se takođe pojaviti utrnulost kao i otežana pokretljivost, ali ove pojave su privremenog karaktera. Ukoliko su rezovi postavljeni na pravom mestu može se reći da su ožiljci od ove operacije iako permanentni, potpuno neupadljivi.